چه میزان از کنترل قند خون در دیابت نوع 1 بیش از حد و اضافی است؟

دیابت نوع 1 هزاران کودک را تحت تأثیر قرار داده است، در این بیماری به دلیل تولید مقادیر بسیار کم انسولین، قندخون افزایش می یابد. در کشورهایی که دسترسی خوبی به مراقبت های پزشکی دارند، قند خون با آزمایش خون مویرگی (گلوکومتر) یا دستگاه نظارت مداوم اندازه گیری می شود و انسولین مورد نیاز با تزریق زیر جلدی یا پمپ انسولین به بدن بیماران تحویل داده می شود.

مدتهاست که پزشکان کنترل شدید قند خون را برای کاهش فرکانس عوارض توصیه می کنند. با این حال، یک مطالعه ی جدید نشان می دهد که کاهش قند خون در سطح متوسط ​​نیز می تواند به همان اندازه مفید باشد، در حالی که بار بسیار کمتری را برای بیمار و سیستم بهداشتی بهمراه دارد.

یک مطالعه جدید، ارتباط بین سطح قند خون و خطرات اختلال در اندام ها را در افراد مبتلا به دیابت نوع 1 بررسی کرد. این مطالعه تحت عنوان "سطحHbA1c به عنوان یک عامل خطر در رتینوپاتی و نفروپاتی در کودکان و بزرگسالان مبتلا به دیابت نوع 1: مطالعه ی کوهورت مبتنی بر جمعیت سوئد" ، در ژورنال BMJ (مجله پزشکی انگلیس) منتشر شد.

محقق ارشد این تحقیق، دکتر مارکوس لیند می گوید: ما نتوانستیم موارد کمتری از آسیب به اندامها را با سطوح پایین HbA1c، مشاهده کنیم. با وجودی که از دست دادن هوشیاری و گرفتگی عضلات، غیر معمول بود اما کنترل و کاهش شدید قند خون باعث افزایش 30 درصدی خطرات می شود. بیمارانی با HbA1c پایین، باید اطمینان حاصل کنند که سطح قند خونشان، بیش از حد پایین نباشد و یا دچار نوسانات شدید قند خون نشود و یا در مدیریت دیابت خود دچار چالش نشوند.

به طور معمول، هموگلوبین گلیكوزیله (HbA1C) که میانگین قند خون را در طی چند هفته به جای یک روز نشان می دهد، معیاری برای سنجش خطری است که سلامت این افراد را تهدید می کند. با این حال، مطالعاتی برای تأیید سطوح مختلفHbA1C در هر زمان، نسبت به زمان تشخیص، وجود ندارد. ثانیاً، مقادیر توصیه شده ی HbA1C، همچنان موضوعی بحث برانگیز هستند، زیرا دستورالعمل های نهادهای تخصصی مختلف مانند انجمن دیابت آمریکا و انجمن بین المللی دیابت کودکان و نوجوانان در این مورد با هم تفاوت دارد.

همچنین بیماران در می یابند که حفظHbA1C ، در سطح بسیار پایین کار دشواری است، زیرا ممکن است باعث ناامیدی آنها و دیسترس دیابتی شود و از سوی دیگر می تواند منجر به تعداد بیشتری از دوره های هیپوگلایسمی(افت شدید قند خون) گردد. یکی دیگر از محققان، Johnny Ludvigsson، توضیح داد: برای دستیابی به مقدارHbA1c  پایین، نیاز به نظارت بر قند خون شبانه ی کودکان و بیدار نمودن مکرر آنها داریم، به علاوه نظارت اضافه بر قند خون و توجه دقیق به رژیم غذایی و فعالیت بدنی روز به روز، بار سنگینی را بر خانواده و کودک وارد می کند.

بنابراین سوال این است که آیا کنترل شدید HbA1C، با کاهش طولانی مدت خطر عوارض همبستگی دارد؟ مطالعه ی حاضر به دنبال بررسی ارتباط بین HbA1C و عوارض میکرووسکولار در بزرگسالان و کودکان مبتلا به دیابت نوع 1، از زمان تشخیص بود. نتایج این تحقیق به دانشمندان کمک می کند تا تعیین کنند که آیا یک مداخله ی خاص از نظر اقتصادی مقرون به صرفه است یا خیر؟

داده های این مطالعه از مرکز ثبت داده های پزشکی ترکیبی سوئد برای بزرگسالان و کودکان استخراج شد، که جزئیات درمان و وضعیت بیش از 95٪ از بیمارانمبتلا به دیابت نوع 1 را در این کشور ثبت می کند. تمام کودکان و بزرگسالانی که به مدت پنج سال یا کمتر به دیابت مبتلا شده بودند، در مجموع تقریباً 10400 بیمار، در این مطالعه مورد بررسی قرار گرفتند. میانگین سنی آنها حدود 15 سال بود و حدود 43٪ از آنها مونث بودند. بیماران بسته به تاریخ ورود به سیستم ثبت، و تاریخ وقوع نقطه پایانی یا خروج از مطالعه، به مدت 8 تا 20 سال تحت پیگیری قرار گرفتند.

نتایج زیر به عنوان نقاط نهایی در نظر گرفته شد:

•         رتینوپاتی

•         هرگونه رتینوپاتی (ساده، preproliferative  یا پرولیفراتیو)

•         رتینوپاتی preproliferative  یا حتی بدتر

•         رتینوپاتی پرولیفراتیو (عروق پرولیفراتیو یا انجام فتوکواگولاسیون لیزری از قبل)

•         نفروپاتی

•         میکروآلبومینوری: نسبت آلبومین به کراتینین از 3 تا 30 میلی گرم در میلی مول یا آلبومین از 20 تا 200 میکروگرم در دقیقه (20 تا300 میلی گرم در لیتر).

•         ماکروآلبومینوری: نسبت آلبومین به کراتینین > 30 میلی گرم در میلی مول یا آلبومین ادرار> 200 میکروگرم در دقیقه (> 300 میلی گرم در لیتر)

نتایج این مطالعه نشان داد که حدود 33٪ از این بیماران به رتینوپاتی با شدتهای مختلف مبتلا شدند. حدود 3٪ و 1٪ به ترتیب رتینوپاتی preproliferative  و پرولیفراتیو را نشان دادند.

خطر در رابطه با HbA1C

احتمال ابتلا به هر نوع رتینوپاتی با کنترل شدید HbA1C(زیر 6.5٪) در مقایسه با سطح 6.5٪ تا 6.9٪ تفاوتی نداشت. با این حال، افزایش خطر ابتلا به هر نوع رتینوپاتی با HbA1C بالاتر از 7 تا 7.4 درصد آغاز می شد. بیشترین خطر در HbA1C بالای 7.5 درصد بود، مشابه با خطر رتینوپاتی preproliferative.

رتینوپاتی پرولیفراتیو با HbA1C بالای 8.6٪ شایع بود. عوارض شدیدتری نیز با نرخ بالاتر در افرادی با HbA1C زیر 6.5 درصدرخ داده بود که عجیب بنظر می رسید و یک پارادوکس ایجاد نمود.

موضوع دیگر این بود که HbA1C زیر 6.5٪ خطر عوارض را کاهش نمی دهد، اما خطر افت شدید قند خون را 30٪ افزایش می دهد.

از نظر آسیب به کلیه ها، میکروآلبومینوری و ماکروآلبومینوری به ترتیب در میان حدود 8٪ و 1.5٪ از بیماران مشاهده شد. در اینجا دوباره، هیچ تفاوتی در این خطرات بینHbA1C  کمتر از 6.5 درصدو رده ی بالاتر بعدی وجود نداشت. خطر میکروآلبومینوری در HbA1C به ترتیب بالاتر از 7٪ و 8.6٪ به ترتیب 1.5 و 2.6 برابر افزایش یافته بود.

در همین حال، خطر ماکروآلبومینوری در سطوح HbA1C بالاتر از 8.6 درصد به میزان 3.4 برابر بیشتر بود.

تغییر میزان این خطرات با گذشت زمان در ارتباط با سطحHbA1C

برای هر 1 درصد افزایش در HbA1C خطر بروز عوارض دیابت با گذشت زمان افزایش می یابد. خطر کلی رتینوپاتی به ترتیب در دوره های پیگیری 8-10 ساله و 10-20 ساله فقط کمی افزایش یافته بود. با این حال، عوارض شدیدتر مانند رتینوپاتی پرولیفراتیو در پیگیری 8-10 ساله سه برابر افزایش یافته بود، اما این خطر در طی 16-20 سال بیش از دو برابر شد. رتینوپاتی شدید در سطوح پایین تر HbA1C با گذشت زمان رخ داده بود، که نشان دهنده ی نیاز به کاهش سطح HbA1C، حداقل به سطحی است که کمی بالاتر از حد طبیعی باشد.

با هر 1 درصد افزایش در HbA1C، خطر میکروآلبومینوری در پیگیری 16-20 ساله در مقایسه با پیگیری 8-10 سال دو برابر شد، در حالی که خطر ماکروآلبومینوری بیش از سه برابر افزایش داشت.

خطر در رابطه با سن و جنسیت

خطر ابتلا به هر عارضه ای برای بیماران مبتلا به دیابت نوع 1 ، که هنگام ثبت نام سن بالاتری داشتند با هر پنج سال تأخیر، افزایش یافته بود و خطر عوارض شدید نیز با طول تأخیر رابطه ای مثبت داشت. خطر آسیب کلیوی اما نه رتینوپاتی، برای زنان بیشتر بود (1.3 تا 1.5 برابر).

نتیجه گیری

به طور کلی، این مطالعه نشان می دهد که وارد کردن فشار به بیماران برای پایین نگه داشتن شدید HbA1C در زیر 6.5٪ ، به دلیل عدم وجود کاهش معنی دار خطر عوارض در مقایسه با هدف HbA1C 7 درصد، منطقی نیست و ارزشی ندارد. از طرف دیگر، پایین نگه داشتن HbA1C کمتر از 6.5 درصد، خطر ابتلا به دوره های افت شدید قند خون را افزایش می دهد، و می تواند باعث نوسانات قابل توجهی در سطح قند خون شود. این به نوبه خود می تواند زمینه ساز افزایش مرزی خطر عوارض میکرووسکولار در چنین سطوح پایینی از HbA1C(نزدیک به طبیعی) باشد.

مطالعه ی دیگر نشان داد که هیچ کاهشی در خطر بیماری قلبی عروقی با این سطوح HbA1C، در مقایسه با HbA1C کمتر از 6.5 درصد، با داده های 9 سال قبل وجود ندارد. این مطالعه، کنترل زود هنگام قند خون یا عدم کنترل آن را که باعث ایجاد حافظه ی متابولیکی می شود و میراث متابولیکی آن را از نظر عوارض دیابتی، در نظر نگرفته است.

بنابراین، پیام این است که باید به بیماران مبتلا به دیابت نوع 1 یادآوری شود تا از افت قند خون خود جلوگیری کنند. ثانیا، شدت درمان باید با بهبود کیفیت زندگی و نه تنها پارامترهای بیوشیمیایی مرتبط باشد. اگر HbA1C کمتر از 6.5 با بهبود سلامت و عملکرد مرتبط باشد و بدون استرس بیش از حد به راحتی قابل دستیابی باشد، باید هدف گذاری شود، اما در غیر این صورت، سطحی بین 6.5 تا 6.9 باید هدف قرار گیرد.

درمان های امیدوار کننده ی آینده شامل پایش مداوم گلوکز با پمپ انسولین در صورت لزوم، و همچنین شروع درمان بطور همزمان باید با تجویز داروهای مهارکننده کوترانسپورتر سدیم-گلوکز 2 باشد، که کنترل HbA1C را بدون افزایش هیپوگلایسمی، بهبود می بخشند.

منبع:

https://www.news-medical.net/news/20190829/How-much-control-is-too-much-in-type-1-diabetes.aspx